«Dottore, da qualche settimana la spalla mi fa male. Ho smesso di usarla, così passa prima.» È una frase che sento spesso in ambulatorio, soprattutto da persone tra i 40 e i 65 anni. L’istinto di proteggere la spalla dolorosa è comprensibile, ma tenerla ferma «finché passa» è spesso la strada che la rende più rigida e più lenta a guarire.
In questo articolo Le spiego perché la spalla ha bisogno di movimento, quali sono i primi 3 esercizi che in genere si possono iniziare in sicurezza, cosa dicono davvero gli studi su fisioterapia e chirurgia e, soprattutto, quali segnali richiedono una visita senza aspettare.
Perché la spalla fa male: le cause più comuni
La spalla è l’articolazione più mobile del corpo. Questa libertà ha un prezzo: la sua stabilità dipende quasi tutta da muscoli e tendini, in particolare dalla cuffia dei rotatori, un gruppo di quattro tendini che avvolge la testa dell’omero e la tiene centrata mentre il braccio si muove.
Nella maggior parte delle persone adulte il dolore che compare senza un trauma preciso nasce proprio da qui:
- tendinopatia della cuffia dei rotatori (spesso chiamata «conflitto» o «impingement»): il tendine si irrita per un sovraccarico, ad esempio dopo lavori con le braccia alzate, una ripresa sportiva troppo rapida o semplicemente con l’età;
- borsite subacromiale, cioè l’infiammazione del piccolo cuscinetto che separa il tendine dall’osso;
- capsulite adesiva o «spalla congelata», in cui la capsula articolare si infiamma e si retrae: la spalla diventa via via più rigida, anche quando è il medico a muoverla durante la visita;
- meno spesso, rotture della cuffia, artrosi o dolori che arrivano dal collo.
Capire quale sia la causa è il compito della visita. Ma nella grande maggioranza dei casi il punto di partenza del trattamento è lo stesso: movimento dolce ed esercizio guidato.
Il mito: «La tengo ferma finché passa»
Il riposo assoluto sembra logico: se fa male, non la uso. Il problema è che una spalla immobile perde rapidamente mobilità. I tessuti intorno all’articolazione si accorciano, i muscoli che stabilizzano l’omero si indeboliscono e il tendine, che ha bisogno di carico per ripararsi, riceve sempre meno stimoli. Il risultato è un circolo vizioso: meno la muovo, più diventa rigida; più è rigida, più fa male quando la muovo.
Ci sono altri due miti che vale la pena smontare:
- «Passa da sola.» Spesso migliora, è vero. Ma se il dolore dura settimane, va capita la causa: una spalla congelata o una lesione del tendine richiedono un percorso diverso.
- «Se fa male, serve l’intervento.» Quasi sempre si parte da esercizi e fisioterapia. Come vedremo, per il dolore della cuffia dei rotatori gli studi non mostrano un vantaggio chiaro della chirurgia rispetto al percorso conservativo nella maggior parte dei casi.
Lo stesso principio vale per la schiena: il movimento terapeutico funziona meglio del riposo. Ne ho parlato nell’articolo sull’esercizio terapeutico nel mal di schiena cronico.
I primi 3 esercizi per la spalla che inizia a far male
Questi sono gli esercizi che più spesso si propongono nelle prime fasi. Vanno eseguiti lentamente, senza strappi. Un lieve fastidio va bene, il dolore forte no: se un esercizio aumenta molto il dolore o lo lascia acceso per ore, va ridotto o sospeso e se ne parla con il fisioterapista.
1. Il pendolo
In piedi, appoggi la mano del braccio sano a un tavolo e porti il busto in avanti. Lasci il braccio dolorante appeso e rilassato, come un peso morto. Con piccoli movimenti del corpo, faccia oscillare il braccio avanti e indietro, poi di lato, poi in piccoli cerchi nei due sensi. Il braccio non deve «lavorare»: si muove per gravità. È un esercizio utile per dare movimento all’articolazione senza caricare il tendine. Di solito si fa per uno o due minuti, più volte al giorno.
2. La rotazione esterna con l’elastico
In piedi o seduto, tenga il gomito appoggiato al fianco e piegato a 90 gradi, magari con un asciugamano arrotolato tra gomito e corpo. Con un elastico leggero fissato a una maniglia o tenuto dall’altra mano, porti lentamente la mano verso l’esterno, senza staccare il gomito, poi torni piano. Questo esercizio rinforza i muscoli della cuffia che tengono centrata la testa dell’omero. Si parte con un elastico morbido e poche ripetizioni, ad esempio 2 serie da 10, aumentando nel tempo.
3. Lo stretching posteriore («cross-body»)
Porti il braccio dolorante davanti al petto, verso la spalla opposta, e lo accompagni con l’altra mano all’altezza del gomito, finché sente un allungamento nella parte posteriore della spalla. Mantenga la posizione 20-30 secondi, respirando, senza molleggiare. Ripeta 2-3 volte. La parte posteriore della capsula tende ad accorciarsi e questo allungamento aiuta a recuperare mobilità.
Sono esercizi di partenza, non un programma completo. Il fisioterapista adatterà dosi, progressione e nuovi esercizi alla Sua spalla, alla causa del dolore e a come risponde nelle settimane.
Cosa dice la scienza
Esercizio e terapia manuale: la revisione Cochrane
La revisione più ampia sul tema è la Cochrane di Page e coll. (2016, PMID 27283590), che ha raccolto 60 studi e oltre 3.600 persone con malattia della cuffia dei rotatori. Il messaggio va detto con onestà: molti studi sono piccoli e di qualità bassa, ma l’esercizio guidato resta il primo passo ragionevole, con pochi rischi.
Lo studio di qualità più alta incluso nella revisione è un trial australiano su 120 persone con dolore cronico alla cuffia dei rotatori (Bennell e coll., BMJ 2010, PMID 20530557). Un programma di terapia manuale ed esercizi a casa è stato confrontato con un trattamento placebo (ultrasuoni spenti). A 22 settimane il 57% delle persone del gruppo esercizio ha riferito un buon risultato contro il 41% del gruppo placebo. La differenza va nella direzione giusta ma non è risultata statisticamente certa; il gruppo esercizio ha però avuto un miglioramento maggiore della funzione e della forza nel tempo. Gli effetti indesiderati sono stati lievi: soprattutto un po’ di dolore dopo le sedute.
Esercizio contro intervento
Nella stessa revisione, uno studio ha confrontato esercizio e terapia manuale con l’intervento di decompressione subacromiale in artroscopia: a 6 e a 12 mesi i risultati su dolore e funzione sono stati simili.
Lo studio britannico CSAW (Beard e coll., Lancet 2018, PMID 29169668), su 313 pazienti, è arrivato a una conclusione ancora più netta: l’intervento di decompressione non ha dato risultati migliori di un’artroscopia «finta» (solo diagnostica), e il vantaggio di entrambe rispetto al non fare nulla non era clinicamente rilevante. Per questo oggi la chirurgia, in questo tipo di dolore, non è il primo passo.
Gli esercizi specifici riducono il ricorso alla chirurgia
Uno studio svedese (Holmgren e coll., BMJ 2012, PMID 22349588) ha seguito 102 persone con dolore alla spalla da oltre sei mesi, già in lista per una valutazione chirurgica. Chi ha fatto per 12 settimane esercizi specifici di rinforzo della cuffia e dei muscoli della scapola ha scelto l’intervento nel 20% dei casi, contro il 63% di chi aveva fatto esercizi generici.
Anche una meta-analisi pubblicata sul British Journal of Sports Medicine (Steuri e coll., 2017, PMID 28630217) conclude che l’esercizio riduce il dolore più dei trattamenti senza esercizio e che gli esercizi specifici funzionano meglio di quelli generici, pur con prove di qualità ancora bassa.
E la spalla congelata?
Nella capsulite adesiva il quadro è un po’ diverso. La revisione Cochrane di Page e coll. (2014, PMID 25157702) mostra che, nelle prime settimane, un’infiltrazione di cortisone dà più sollievo rispetto alla sola fisioterapia, mentre a 6 e 12 mesi le differenze non sono più importanti. È un esempio di perché la visita conta: la stessa «spalla che fa male» può richiedere strategie diverse.
Quando non aspettare
Gli esercizi sono il primo passo, ma ci sono segnali che richiedono una visita senza rimandare:
- dolore di notte da più di 3 settimane, che La sveglia o Le impedisce di dormire sul lato;
- il braccio non sale sopra la spalla, nemmeno aiutandosi;
- debolezza improvvisa dopo una caduta o uno sforzo, ad esempio non riesce più ad alzare il braccio;
- una spalla sempre più rigida, giorno dopo giorno, anche nei movimenti fatti con l’aiuto dell’altra mano.
Se il dolore compare insieme a dolore al petto, mancanza di fiato o sudorazione, non aspetti: chiami subito il 112.
Una visita presto aiuta a capire la causa, decidere se servono esami come l’ecografia e, soprattutto, a non arrivare alla spalla rigida.
Domande frequenti
Con la spalla che fa male devo stare a riposo?
Un breve periodo in cui si evitano i gesti che scatenano il dolore può essere utile, ma il riposo totale è sconsigliato. Movimenti dolci come il pendolo aiutano a mantenere la mobilità mentre il tendine si calma.
Il ghiaccio o il caldo servono?
Possono dare sollievo, il ghiaccio nelle fasi più irritate e il caldo quando prevale la rigidità, ma non sostituiscono l’esercizio. Li consideri un aiuto, non la cura.
Dopo quanto tempo dovrei sentire un miglioramento?
Con un programma di esercizi costante molte persone notano un miglioramento in alcune settimane, ma il recupero completo di un tendine può richiedere qualche mese. Negli studi i benefici dell’esercizio si vedono soprattutto nel medio periodo.
Serve una risonanza prima di iniziare gli esercizi?
Non sempre. Spesso la visita e, se serve, un’ecografia bastano per decidere. La risonanza si riserva a casi selezionati, ad esempio dopo un trauma con debolezza o quando il dolore non migliora con il percorso conservativo.
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Le informazioni di questa pagina hanno scopo divulgativo e non sostituiscono una visita medica. Se ha dolore forte, un trauma recente o uno dei segnali descritti sopra, si rivolga al Suo medico prima di iniziare gli esercizi.
Fonti
- Page MJ et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID 27283590
- Bennell K et al. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010. PMID 20530557
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2018. PMID 29169668
- Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PMID 22349588
- Steuri R et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 2017. PMID 28630217
- Page MJ et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID 25157702
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