Il Sig. Giorgio Tosetti è entrato nel mio ambulatorio in sedia a rotelle. Non perché le gambe non funzionassero, ma perché dopo pochi passi il dolore lo costringeva a fermarsi. Oggi cammina sul lungomare con i suoi bastoncini da Nordic walking, e ha voluto raccontarlo in un breve video. Lo ringrazio, perché la sua storia spiega meglio di molte parole che cos’è una stenosi lombare grave e perché, nei casi giusti, l’intervento può restituire la possibilità di camminare.
In questo articolo Le spiego che cosa significa stenosi lombare, che cos’è la claudicatio neurogena, come si legge la gravità della stenosi sulla risonanza con la classificazione di Schizas e come ragiono quando devo decidere se operare.
Che cos’è la stenosi lombare
Nella colonna lombare i nervi che vanno alle gambe passano dentro un canale, il canale vertebrale, avvolti in un sacco pieno di liquido (il sacco durale, con il liquor). Con gli anni le articolazioni si ispessiscono, i dischi si abbassano e sporgono, i legamenti diventano più spessi. Il risultato è che lo spazio per i nervi si riduce: è la stenosi del canale lombare.
A volte si aggiunge una spondilolistesi, cioè lo scivolamento in avanti di una vertebra sull’altra, che restringe ancora di più il canale. È proprio la situazione del Sig. Tosetti: stenosi serrata in L4-L5 con spondilolistesi.
La claudicatio neurogena: quando sono le gambe a fermarsi
Il sintomo tipico non è tanto il mal di schiena, ma il dolore, la pesantezza o il formicolio alle gambe che compaiono camminando e costringono a fermarsi. Si chiama claudicatio neurogena. Alcuni segni la riconoscono bene:
- il dolore compare dopo una certa distanza, che con il tempo tende ad accorciarsi;
- migliora sedendosi o piegandosi in avanti, per esempio appoggiandosi al carrello della spesa;
- stare a lungo in piedi diritti peggiora i sintomi, perché in estensione il canale si stringe ancora;
- nei casi più gravi la distanza percorribile si riduce a pochi metri, fino a dipendere da una carrozzina negli spostamenti.
La claudicatio neurogena va distinta da quella vascolare, dovuta a un problema delle arterie delle gambe: per questo la visita è sempre il primo passo.
La classificazione di Schizas: i gradi A, B, C e D
Sulla risonanza magnetica non basta dire “c’è una stenosi”. Nel 2010 il chirurgo svizzero Constantin Schizas e i suoi colleghi hanno proposto, sulla rivista Spine, una classificazione semplice e riproducibile, basata sull’aspetto del sacco durale nelle sezioni assiali, cioè le “fette” orizzontali della risonanza. Si guarda quanto liquor resta attorno alle radici nervose e se il grasso epidurale posteriore è ancora visibile.
- Grado A – nessuna stenosi o stenosi minima: il liquor è ben visibile e le radici nervose sono chiaramente distinguibili all’interno del sacco.
- Grado B – stenosi moderata: le radici riempiono il sacco, ma si riconoscono ancora una per una; resta un po’ di liquor.
- Grado C – stenosi severa: le radici non si distinguono più, il sacco appare omogeneo; il grasso epidurale posteriore è però ancora visibile.
- Grado D – stenosi estrema: le radici non sono distinguibili e anche il grasso epidurale posteriore è scomparso. È il grado più severo.
Perché questa classificazione è utile? Nello studio originale i pazienti con stenosi di grado C e D rispondevano meno spesso alla terapia conservativa rispetto a quelli con grado A e B. Non è una regola automatica, perché una risonanza da sola non decide mai un intervento, ma è un’informazione preziosa da mettere accanto ai sintomi e alla visita.
Il caso del Sig. Tosetti
Quando l’ho visitato, il quadro era chiaro: claudicatio neurogena grave, distanza percorribile ridotta a pochi passi, terapia conservativa già tentata senza risultati. La risonanza mostrava una stenosi lombare serrata in L4-L5, associata a spondilolistesi, di grado D di Schizas. Sintomi, esame clinico e immagini andavano nella stessa direzione.
Abbiamo quindi eseguito una decompressione con artrodesi lombare per via posteriore: con la decompressione si libera il canale e si restituisce spazio ai nervi; con l’artrodesi si fissano tra loro le vertebre interessate, perché in presenza di spondilolistesi la sola decompressione può non bastare. Oggi il Sig. Tosetti cammina di nuovo, e lo fa all’aria aperta, con i bastoncini da Nordic walking.
Quando si opera e quando no
La stenosi lombare non è sempre una malattia chirurgica. Molte persone con forme lievi o moderate stanno bene con esercizio, fisioterapia e, se serve, terapie per il dolore. Io propongo l’intervento quando:
- la claudicatio limita in modo importante la vita quotidiana;
- la terapia conservativa ben condotta non ha dato risultati;
- la risonanza mostra una stenosi coerente con i sintomi, spesso di grado C o D;
- compaiono deficit di forza o di sensibilità che peggiorano.
La letteratura scientifica sostiene questo approccio. Lo studio SPORT, pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha osservato che nei pazienti con stenosi sintomatica selezionati per l’intervento la chirurgia dava miglioramenti maggiori di dolore e funzione rispetto alle cure non chirurgiche. In presenza di spondilolistesi degenerativa, uno studio randomizzato pubblicato sulla stessa rivista ha riportato risultati clinici migliori aggiungendo l’artrodesi alla decompressione. Ogni caso, però, va valutato singolarmente.
Domande frequenti
La stenosi lombare peggiora sempre?
No. In molte persone i sintomi restano stabili per anni. Quando però la distanza che si riesce a percorrere si accorcia progressivamente, è il momento di una valutazione specialistica.
Che cosa vuol dire grado D di Schizas nel mio referto?
Significa che sulla risonanza la stenosi è nella forma più severa: le radici nervose non si distinguono più e il grasso epidurale posteriore è scomparso. Non vuol dire automaticamente che serva un intervento: conta sempre il confronto con i sintomi e con la visita.
Il referto non riporta la classificazione di Schizas: è un problema?
No. Non tutti i radiologi la usano. Durante la visita guardo direttamente le immagini della risonanza, comprese le sezioni assiali, e valuto io il grado della stenosi.
Dopo l’intervento si torna a camminare?
L’obiettivo dell’intervento è proprio questo: liberare i nervi e permettere di camminare più a lungo e con meno dolore. Il recupero richiede tempo e un percorso di riabilitazione, e i risultati variano da persona a persona.
Prenoti una valutazione
Se ha una diagnosi di stenosi lombare, o se dopo pochi passi le gambe La costringono a fermarsi, possiamo valutare insieme la Sua risonanza e i Suoi sintomi. Mi scriva su WhatsApp al 392 39 91 841, oppure scriva GUIDA per ricevere la guida.
Esperienza individuale: i risultati possono variare da paziente a paziente. Le informazioni di questo articolo hanno scopo divulgativo e non sostituiscono una visita medica. In presenza di disturbi a urinare o a trattenere le feci, o di perdita di sensibilità nella zona dell’inguine, si rivolga subito al Pronto Soccorso. Il video e il nome del paziente sono pubblicati con il suo consenso.
Fonti
- Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine 2010;35(21):1919-24. PubMed 20671589
- Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358(8):818-25. PubMed 18287604
- Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358(8):794-810. PubMed 18287602
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 2016;374(15):1424-34. PubMed 27074067