Arriva la busta con la risonanza. Si apre il referto e, tra parole difficili, ne spicca una: ernia. Da quel momento molte persone iniziano a immaginare la sala operatoria, il ricovero, settimane di stop dal lavoro.
Nel mio lavoro di chirurgo vertebrale questa è una delle domande che mi fanno più spesso: «Dottore, ho l’ernia del disco: devo operarmi?». La risposta onesta è che quasi sempre no. Non perché l’intervento non funzioni, ma perché la maggior parte delle ernie migliora con il tempo e con le cure giuste. In questo articolo ti spiego cosa dice davvero il referto, come ragiono quando devo decidere e in quali casi l’intervento diventa invece la scelta migliore.
Che cos’è un’ernia del disco, in parole semplici
Tra una vertebra e l’altra c’è un disco, una specie di cuscinetto. Ha un anello esterno resistente e un nucleo interno più morbido, gelatinoso. Il disco ammortizza i carichi e permette alla colonna di piegarsi e ruotare.
Con gli anni, o dopo sforzi ripetuti, l’anello esterno può indebolirsi. Il nucleo allora spinge verso l’esterno. Nei referti trovi parole diverse a seconda di quanto è uscito:
- bulging o protrusione discale: il disco sporge un po’ oltre il suo bordo, come una gomma leggermente sgonfia;
- ernia espulsa (estrusione): una parte del nucleo è uscita in modo più netto;
- ernia migrata o sequestrata: un frammento si è staccato e si è spostato.
Il dolore nasce quando il materiale del disco tocca e irrita una radice nervosa. Nella schiena bassa, a livello L4-L5 o L5-S1, questo provoca la classica sciatica: un dolore che scende lungo la gamba, a volte fino al piede, con formicolio.
La risonanza fotografa, non fa la diagnosi
Questo è il punto più importante dell’articolo. La risonanza è un esame splendido: mostra il disco, i nervi e le vertebre con grande dettaglio. Ma è una fotografia. Non dice da sola se quello che vediamo è la causa del tuo dolore.
Lo sappiamo da molti anni. Già nel 1994 uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine aveva fatto la risonanza lombare a 98 persone senza nessun mal di schiena: più della metà aveva un disco sporgente in almeno un livello e circa una su quattro una protrusione.
Nel 2015 una revisione di 33 studi su oltre 3.100 persone senza dolore ha confermato il dato: la protrusione discale si trova già nel 29% dei ventenni, e a 80 anni l’84% ha un disco che sporge. Sono, in gran parte, segni normali dell’invecchiamento della colonna, come i capelli bianchi.
Per questo non guardo mai la risonanza da sola. Il referto descrive un’immagine; io curo una persona.
Come ragiono quando devo decidere
Quando un paziente entra con la sua risonanza, la prima cosa che faccio è ascoltare e visitare. Poi metto insieme tre domande.
1. Il dolore scende nella gamba lungo il nervo che l’ernia tocca?
Ogni radice nervosa ha un suo percorso nella gamba. Se l’ernia è a L5-S1 sul lato sinistro e il dolore scende proprio lungo il territorio di S1 a sinistra, immagine e sintomi coincidono. Se invece il dolore è solo nella schiena, o sull’altro lato, o in una zona che quel nervo non raggiunge, l’ernia probabilmente non è la protagonista.
2. C’è perdita di forza o di sensibilità che peggiora?
Durante la visita controllo la forza dei muscoli della gamba e del piede, i riflessi e la sensibilità. Un formicolio stabile è comune e di solito migliora. Un piede che diventa sempre più debole, per esempio quando non si riesce più a camminare sui talloni o sulle punte, è un segnale diverso, da non lasciare correre.
3. Come cambia il dolore settimana dopo settimana?
Il tempo è un grande alleato nella diagnosi. Un dolore che, con movimento e terapia, si riduce un po’ ogni settimana mi dice che stiamo andando nella direzione giusta. Un dolore che resta bloccato, forte e invalidante, nonostante settimane di cure fatte bene, mi fa pensare in modo diverso.
Quando non serve operarsi
Nella grande maggioranza dei casi:
- il dolore migliora nelle settimane: il corpo riassorbe una parte dell’ernia, soprattutto quando è grande ed espulsa;
- forza e sensibilità sono normali, o hanno solo alterazioni lievi e stabili;
- si cura con il movimento, con farmaci per il dolore usati bene, con fisioterapia mirata e, se serve, con un’infiltrazione.
Sembra strano, ma le ernie più grandi sono spesso quelle che si riducono di più. Il materiale uscito dal disco viene riconosciuto dal sistema immunitario come estraneo e lentamente “ripulito”.
Una cosa che ripeto sempre: restare a letto non aiuta. Muoversi entro i limiti del dolore, camminare un po’ ogni giorno e riprendere gradualmente le attività fa parte della cura. Ne ho parlato in modo più completo nell’articolo sulla sciatica acuta e i primi 7 giorni.
Quando invece sì
Ci sono situazioni in cui l’intervento è la scelta giusta, e a volte va fatto in fretta:
- urgenza: disturbi a urinare o a trattenere le feci, oppure formicolio o perdita di sensibilità “a sella”, cioè nella zona dell’inguine e dell’interno cosce. Sono i segni di una possibile sindrome della cauda equina: vai subito in Pronto Soccorso;
- il piede o la gamba perdono forza sempre di più, nonostante le cure;
- dopo 6-12 settimane di cure ben fatte il dolore blocca ancora la vita: non riesci a lavorare, a dormire, a camminare.
In questi casi l’intervento, di solito una microdiscectomia che rimuove solo il frammento che comprime il nervo, dà un sollievo rapido alla gamba. Il tipo di intervento e il momento giusto li decido caso per caso, insieme al paziente, spiegando sempre cosa faremo e perché.
Cosa dice la scienza
- Ernie e dischi sporgenti in chi non ha dolore. Lo studio di Jensen e colleghi sul New England Journal of Medicine (1994) ha mostrato dischi sporgenti in più della metà di 98 persone senza mal di schiena. La revisione sistematica di Brinjikji e colleghi su AJNR (2015), con 33 studi e 3.110 persone senza sintomi, ha trovato protrusioni nel 29% dei ventenni e dischi sporgenti nell’84% degli ottantenni.
- Molte ernie si riducono da sole. Una revisione sistematica su Clinical Rehabilitation (2015) ha stimato che la regressione spontanea avviene nel 96% delle ernie sequestrate, nel 70% delle espulse, nel 41% delle protrusioni e nel 13% dei bulging. Una meta-analisi di 11 studi su Pain Physician (2017) ha calcolato un riassorbimento spontaneo in circa due casi su tre.
- Operare subito o aspettare? Nello studio randomizzato di Peul e colleghi sul New England Journal of Medicine (2007), 283 persone con sciatica forte da 6-12 settimane sono state assegnate all’intervento precoce o alle cure conservative prolungate. Chi è stato operato subito ha avuto un sollievo più rapido, ma a un anno i risultati erano simili nei due gruppi.
- Lo studio SPORT. Nello studio randomizzato pubblicato su JAMA (2006) entrambi i gruppi, operati e non operati, sono migliorati molto. Il follow-up a otto anni su Spine (2014) mostra un vantaggio duraturo dell’intervento nei pazienti selezionati, ma conferma che anche senza intervento la maggior parte migliora.
- Le linee guida. La linea guida della North American Spine Society su Spine Journal (2014) riassume queste prove: la diagnosi si basa sull’insieme di sintomi, visita e immagini, e l’intervento è indicato nei casi selezionati.
I limiti. Questi studi non sono tutti uguali: in SPORT molti pazienti hanno cambiato gruppo durante lo studio, e le percentuali di riassorbimento variano molto da uno studio all’altro. Per questo nessun numero sostituisce la valutazione della singola persona.
Domande frequenti
Se l’ernia è grande devo per forza operarmi?
No. La grandezza dell’ernia da sola non decide. Anzi, le ernie grandi ed espulse sono quelle che più spesso si riassorbono. Contano i sintomi, la forza e come va il dolore nel tempo.
Devo rifare la risonanza per vedere se l’ernia si è ridotta?
Di solito no. Se stai meglio, l’immagine conta poco. Una nuova risonanza serve se i sintomi cambiano, se peggiorano o se stiamo valutando un intervento.
Le infiltrazioni servono?
In alcune persone con sciatica forte un’infiltrazione vicino alla radice nervosa riduce il dolore per qualche settimana, il tempo necessario perché l’ernia si riduca e la riabilitazione faccia il suo lavoro. Non è adatta a tutti e la valuto caso per caso.
Dopo l’intervento l’ernia può tornare?
Può succedere, in una parte dei pazienti. Per questo, dopo l’intervento, è importante un percorso di riabilitazione e di rinforzo che protegga la schiena nel tempo.
Hai un referto e non sai cosa fare?
Se hai una risonanza con scritto “ernia del disco” e non sai come muoverti, possiamo guardarla insieme, con i tuoi sintomi, e decidere il passo giusto. Scrivimi su WhatsApp al 392 39 91 841, oppure scrivi GUIDA per ricevere la guida.
Le informazioni di questo articolo hanno scopo divulgativo e non sostituiscono una visita medica. In presenza di disturbi a urinare o trattenere le feci, o di perdita di sensibilità nella zona dell’inguine, rivolgiti subito al Pronto Soccorso.
Fonti
- Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994. PMID 8208267
- Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015. PMID 25430861
- Chiu CC et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil 2015. PMID 25009200
- Zhong M et al. Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation: a meta-analysis. Pain Physician 2017. PMID 28072796
- Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007. PMID 17538084
- Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the SPORT randomized trial. JAMA 2006. PMID 17119140
- Lurie JD et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for SPORT. Spine 2014. PMID 24153171
- Kreiner DS et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J 2014. PMID 24239490