Ernia del disco: sintomi, cure e quando operare

Che cos’è il disco intervertebrale

Tra una vertebra e l’altra si trova un disco che fa da ammortizzatore e permette alla colonna di piegarsi e ruotare. È formato da un anello fibroso esterno, fatto di strati di fibre incrociate, e da un nucleo polposo interno, gelatinoso e ricco d’acqua. Dietro al disco corre il canale vertebrale, da cui escono le radici nervose dirette alle gambe (Figura 1).

Come si forma l’ernia

Con l’età il disco perde acqua e l’anello può fissurarsi. Sotto carico, parte del nucleo spinge verso l’esterno. La nomenclatura internazionale distingue tre forme principali [7]:

• Protrusione: il disco sporge oltre il suo margine con una base larga; l’anello è ancora contenitivo.
• Estrusione (ernia espulsa): il materiale passa attraverso la fissura e la sua parte esterna è più larga del “collo” da cui è uscito.
• Sequestro (ernia migrata): un frammento si stacca completamente dal disco e può spostarsi verso l’alto o verso il basso nel canale.

Il dolore non dipende solo dallo schiacciamento meccanico: il materiale del nucleo provoca anche un’infiammazione della radice. Per questo un’ernia piccola può far molto male e una grande, a volte, quasi nulla.

I sintomi: dipendono da quale radice è coinvolta

L’ernia lombare colpisce soprattutto i livelli L4-L5 e L5-S1 [6]. Il sintomo tipico è la sciatica: un dolore che dalla schiena o dal gluteo scende lungo la gamba, spesso più forte del mal di schiena stesso, che peggiora stando seduti, tossendo o starnutendo.

Ernia cervicale. Nel collo l’ernia dà dolore che scende nel braccio (cervicobrachialgia), con formicolio alle dita. La radice più spesso coinvolta è C7 (dito medio, tricipite), seguita da C6 (pollice, bicipite) [11]. In uno studio di popolazione, a distanza di anni il 90% delle persone era senza sintomi o con disturbi lievi [11]. Impaccio nell’uso delle mani o un cammino instabile possono indicare una sofferenza del midollo (mielopatia) e richiedono una visita in tempi brevi. Approfondimento: cervicobrachialgia.

Quando andare subito in Pronto Soccorso

Come si fa la diagnosi

La diagnosi parte dalla visita: il racconto dei sintomi, il test di sollevamento della gamba tesa (Lasègue), i riflessi, la forza e la sensibilità indicano quale radice è coinvolta. La risonanza magnetica è l’esame di riferimento quando i sintomi sono compatibili con una radicolopatia [3]: conferma l’ernia e ne mostra dimensione e posizione (Figura 4). TC ed elettromiografia servono in casi selezionati. In assenza di segni d’allarme, la risonanza non è sempre necessaria subito: si richiede se i sintomi non migliorano o se si valuta un’infiltrazione o un intervento.

Attenzione ai referti. In uno studio su 98 persone senza mal di schiena, il 52% aveva una bombatura del disco, il 27% una protrusione e l’1% un’estrusione [8]. Una revisione su 3.110 persone senza dolore ha trovato protrusioni nel 29% dei ventenni e nel 43% degli ottantenni [9]. Una “ernia” nel referto, quindi, conta solo se corrisponde ai sintomi e alla visita.

L’ernia si riassorbe da sola?

Spesso sì. Il sistema immunitario riconosce il materiale uscito dal disco come estraneo e lo “ripulisce” progressivamente. Una revisione sistematica ha calcolato una regressione spontanea nel 96% delle ernie migrate, nel 70% delle ernie espulse, nel 41% delle protrusioni e nel 13% delle semplici bombature; la scomparsa completa è avvenuta nel 43% dei sequestri e nel 15% delle estrusioni [4]. Le ernie più grandi e “uscite”, quindi, non sono necessariamente le peggiori.

Si può guarire senza intervento?

Sì, nella maggior parte dei casi. Il percorso conservativo comprende:

• Informazione e movimento: restare attivi nei limiti del dolore; il riposo a letto prolungato non aiuta e indebolisce i muscoli.
• Farmaci: antidolorifici e antinfiammatori, su indicazione del medico e per il tempo necessario.
• Fisioterapia: esercizi personalizzati per controllare il dolore, recuperare il movimento e rinforzare il tronco.
• Infiltrazioni: in casi selezionati, il cortisone iniettato vicino alla radice (per via epidurale o periradicolare, sotto guida radiologica) può dare sollievo nel breve termine [3].

Quando si valuta l’intervento

La chirurgia si propone in caso di deficit di forza importante o in peggioramento, di sindrome della cauda equina o di un dolore alla gamba invalidante che non migliora dopo circa 6–12 settimane di cure ben condotte, con una risonanza che corrisponde ai sintomi.

Cosa dicono gli studi più importanti:

• Nello studio olandese pubblicato sul New England Journal of Medicine, chi è stato operato presto ha avuto un sollievo dal dolore alla gamba più rapido; a un anno, però, la probabilità di sentirsi guariti era del 95% in entrambi i gruppi. Nel gruppo conservativo, il 39% è stato comunque operato nel corso del tempo [2].
• Nello studio americano SPORT, entrambi i gruppi sono migliorati in modo sostanziale [1]; a 8 anni chi era stato operato aveva un miglioramento maggiore, con risultati stabili nel tempo in entrambi i gruppi [12].

La decisione, quindi, non è “obbligata” dall’immagine: si prende insieme al paziente in base all’intensità del dolore, al lavoro, alle aspettative e alla rapidità con cui si desidera tornare alla vita normale.

Come funziona la microdiscectomia

L’intervento più comune è la microdiscectomia: attraverso una piccola incisione e con il microscopio si apre una piccola finestra nell’osso, si sposta delicatamente la radice e si rimuove solo il frammento che la comprime. Il resto del disco rimane al suo posto e non si inseriscono viti (Figura 5). In casi selezionati il Dott. Lavanga utilizza l’endoscopia vertebrale biportale, con due piccoli accessi.

Le tecniche endoscopiche sono state confrontate con la microdiscectomia tradizionale: in uno studio randomizzato su 613 pazienti, l’endoscopia transforaminale non è risultata inferiore, con meno perdita di sangue, ricovero più breve e mobilizzazione più precoce [13].

Il recupero dopo l’intervento

• Giorno stesso o giorno dopo: ci si alza e si cammina; il dolore alla gamba di solito si riduce già nei primi giorni, mentre formicolio e forza possono richiedere settimane o mesi.
• Prime settimane: camminate quotidiane di durata crescente, evitando di sollevare pesi e di restare seduti a lungo.
• Lavoro e sport: i lavori sedentari si riprendono di solito prima di quelli fisicamente pesanti; i tempi vengono definiti alla visita di controllo.
• Fisioterapia: un programma di rinforzo del tronco con i fisioterapisti di Ortho-Next accompagna il ritorno graduale alle attività.

L’ernia può tornare?

In una minoranza di casi sì. Nello studio randomizzato olandese sull’endoscopia, entro un anno è stato necessario un nuovo intervento nel 5–6% dei pazienti, con risultati simili tra le due tecniche [13]. Il controllo del peso, il rinforzo del tronco e il ritorno graduale ai carichi aiutano a ridurre il rischio. Nelle recidive ripetute, o quando al disco consumato si associa un cedimento del segmento, si può valutare un’artrodesi lombare, ad esempio con tecnica TLIF.

Prevenzione

Attività fisica regolare, pause frequenti dalla posizione seduta, una corretta tecnica nel sollevare i pesi (schiena dritta, carico vicino al corpo, forza dalle gambe), il mantenimento di un peso adeguato e lo stop al fumo aiutano la salute del disco e riducono il rischio di ricadute.