Che cos’è la discopatia

Tra una vertebra e l’altra si trova un disco che fa da ammortizzatore: al centro c’è il nucleo polposo, un gel ricco d’acqua, circondato dall’anello fibroso, fatto di strati di fibre incrociate. Con il tempo il disco può perdere acqua e altezza, e l’anello può sviluppare piccole fissure.

Gli studi distinguono il normale invecchiamento del disco dalla vera degenerazione, cioè un cedimento della struttura del disco (fissure, ernie, lesioni delle placche vertebrali) a cui le cellule del disco rispondono in modo anomalo. Si parla di malattia degenerativa del disco solo quando il disco degenerato è anche doloroso [2]. Anche i termini del referto hanno un significato preciso: la bombatura (bulging) è un’estensione ampia e uniforme del disco oltre i suoi margini, mentre protrusione ed estrusione indicano un’ernia vera e propria [15].

Perché il disco degenera

Per decenni la discopatia è stata considerata soprattutto il frutto dell’“usura” e dei lavori pesanti. Gli studi sui gemelli hanno cambiato questa idea: la degenerazione del disco dipende in larga parte dall’ereditarietà, mentre le differenze di carico fisico sul lavoro e nel tempo libero hanno mostrato un effetto sorprendentemente piccolo. Il fumo aumenta la degenerazione, ma in misura modesta; peso corporeo e forza muscolare contano più dei carichi lavorativi, e il carico quotidiano abituale potrebbe perfino fare bene al disco [3].

Tra le cause riconosciute ci sono quindi la predisposizione genetica, l’età, il limitato nutrimento del disco (che ha pochi vasi sanguigni) e la storia dei carichi, che insieme possono indebolire il disco fino a farlo cedere anche durante le attività di tutti i giorni [2]. Un disco adulto ha una capacità di riparazione limitata: per questo l’obiettivo delle cure è far stare bene la persona, non “ringiovanire” il disco.

I sintomi: schiena e collo

Discopatia lombare. Il sintomo più comune è il mal di schiena che varia con le posizioni e i carichi, spesso a fasi alterne. Se al disco degenerato si associa un’ernia del disco o un restringimento del canale (stenosi lombare), il dolore può scendere lungo la gamba con formicolio o perdita di forza. Quando il disco si abbassa molto può contribuire anche allo scivolamento di una vertebra (spondilolistesi).

Discopatia cervicale. Dà dolore e rigidità al collo. Se il disco, un’ernia o gli osteofiti (“becchi” ossei) comprimono una radice nervosa, il dolore si irradia al braccio: è la cervicobrachialgia. Se la compressione riguarda il midollo spinale si parla di mielopatia cervicale: mani goffe, difficoltà nei gesti fini, cammino incerto. È una condizione da valutare senza ritardi [10].

Quando rivolgersi subito al medico

Alcuni segnali richiedono una valutazione urgente, perché possono indicare una compressione grave dei nervi o una causa diversa dalla discopatia [14]:

• perdita di forza alle gambe o alle braccia che peggiora;
• difficoltà a urinare, perdita di controllo di vescica o intestino, insensibilità della zona genitale e interna delle cosce;
• febbre, calo di peso non spiegato o una storia di tumore;
• dolore dopo un trauma importante, o in caso di osteoporosi nota;
• mani goffe e cammino instabile che compaiono o peggiorano.

Come si fa la diagnosi

La diagnosi parte dalla visita: la storia del dolore, l’esame della forza, dei riflessi e della sensibilità. La risonanza magnetica mostra lo stato dei dischi: un disco sano è chiaro nelle sequenze T2 perché ricco d’acqua, quello degenerato diventa più scuro e più basso. I radiologi lo classificano in cinque gradi (classificazione di Pfirrmann), con buona affidabilità tra osservatori diversi [4].

Nel referto si trovano spesso le alterazioni di Modic, cambiamenti dell’osso accanto al disco descritti in tre tipi [6]. Sono presenti in una mediana del 43% delle persone con lombalgia o sciatica contro il 6% della popolazione generale [5]; nelle persone fino a 50 anni il tipo 1 è associato al mal di schiena più degli altri [7].

Il punto chiave è che dischi scuri, bombature e piccole protrusioni sono molto comuni anche in chi sta bene, e diventano più frequenti con l’età [1]. Sotto i 50 anni sono un po’ più frequenti in chi ha mal di schiena [7], ma da sole non spiegano il dolore. La risonanza va sempre letta insieme ai sintomi e alla visita.

Le cure senza intervento

Nella lombalgia cronica le linee guida dell’American College of Physicians raccomandano di partire dalle cure non farmacologiche: esercizio terapeutico, riabilitazione multidisciplinare, esercizi di controllo motorio, terapia cognitivo-comportamentale, tecniche di rilassamento e mindfulness, yoga o tai chi, agopuntura o manipolazioni. Se non bastano, si considerano i farmaci antinfiammatori come prima scelta [8].

L’esercizio è il trattamento con le prove più solide: una revisione Cochrane di 249 studi conclude che riduce il dolore in modo clinicamente importante rispetto a nessun trattamento o alle cure abituali [9]. Per questo il percorso conservativo si costruisce con i fisioterapisti di Ortho-Next, con un programma personalizzato e progressivo. Nella fase acuta, quando il dolore si irradia alla gamba o al braccio, si possono valutare in casi selezionati anche le infiltrazioni.

Quando si valuta l’intervento

Se c’è solo mal di schiena, senza compressione dei nervi, l’intervento non è la prima strada. Tre studi randomizzati hanno confrontato l’artrodesi lombare con una riabilitazione intensiva basata su esercizio e approccio cognitivo-comportamentale: a uno-due anni i risultati sono stati simili o con una differenza minima [11] [12], e dopo una media di 11 anni non c’era alcuna differenza [13].

La chirurgia si valuta invece quando la discopatia si accompagna a una compressione dei nervi con sintomi importanti o deficit, a una mielopatia cervicale, a uno scivolamento vertebrale o a una deformità, sempre dopo una visita e con esami che corrispondono ai sintomi. A seconda del caso le tecniche sono:

• la microdiscectomia o l’endoscopia vertebrale biportale, per liberare la radice da un’ernia;
• la decompressione del canale nella stenosi lombare;
• l’artrodesi lombare (TLIF, XLIF, ALIF), quando il segmento va fuso;
• l’artrodesi cervicale anteriore (ACDF), per la radice o il midollo compressi nel collo.

La decisione si prende sempre insieme al paziente: non si opera un’immagine, si cura una persona.

Vivere con la discopatia

Una discopatia alla risonanza non significa avere una schiena fragile. Restare attivi, camminare ogni giorno, mantenere forti i muscoli del tronco e un peso adeguato, non fumare e fare pause frequenti quando si sta seduti a lungo aiutano a controllare i sintomi. Il movimento quotidiano non danneggia il disco [3] [11].